外国人 方 答えく い
医療機関
妊娠を確認し
し
，届け出し
す。
を理解
上，利
町
け
母子保健福祉事業
使用
意い
し
す。
年
日
申請者
●本人確認 番号確認 身元確認
番号確認 身元確認
□ 個人番号カ 点 □ 個人番号カ □ 運転免許証 □ パスポ
□ 通知カ □ 身体障害者手帳 □ その他 □ 個人番号が記載された
住民票 写し 点 □ 健康保険証 □ 年金手帳 □児童扶養手当証書 □ 住民基本台帳ﾈ ﾜ ｸ ﾑ確認 □ 特別児童扶養手当証書 □ その他 様式第 号 第3条関係
妊 娠 届 出 書
交付 番号 妊婦
個人番号
利 町 そ 他
法律 基 住民基本台帳ネットワ クシステム 個人番号を 得及び管理す い ※備考 を 読 く い
□ 承認
ふ 生 年 日 年 齢 職 業 住民登録
妊 婦 氏
既婚 未婚 入籍予定 無
年 日
歳
利 町 そ 他
ふ 生 年 日 年 齢 職 業 住民登録
夫 氏 ﾊﾟｰ ｰ
年 日
歳 居 住 地
〒
電 話 携帯電話
初診年 日 年 日 妊娠週数 年 日現在 週
分娩予定日 年 日 性病 関す 健康診断 無 け ･ け い い
特記事項
単胎 多胎 胎 不妊治療： あ し
結 関す 健康診断 無 け ･ け い い 医療機関等 称
医師又 助産師氏
医療機関 所在地 妊娠 出産等 い ，医療機関や関連機関 連携 必要 場合，
情報提供を せ い く あ す。 了承い け ば，署 を 願いし す。
妊婦署 ：
本妊娠届出書
，児童手当，妊産婦医療福祉費支援制度等母子保健福祉へ
活用及び
母
子
健全育成
支援を目的
し
い
す。
職員記入欄
備考 個人番号 得及び管理 い ：番号法別表 基 ，母子保健法 妊娠 届出 関す 事務 ，妊娠 届出 理 当 届出をし 者 マイナンバ を 得及び管理し す。
個人番号 使用 い ：番号法別表 基 ，妊婦 乳幼児 健康診査，訪問等 保健指導，妊産婦 新生児へ 訪問指導等 関す 事務 使用し す。
妊娠届出書 い ：母子保健法第15条 規定 基 行 い も す。 備考 対象者 い場合 ，委任状を添付し く い。
国 籍 住民登録 利 町 そ 他
